第4号様式(第31条関係)
(表)
　　年用　年次有給休暇簿・休暇簿
所属	　	年次有給休暇総日数	日

時間	前年繰越分	日　時間	前年の勤務実績
(本年未使用分の繰越の可否)	
						要勤務日数	同左8割	勤務日数	繰越の可否	
氏名	　			本年分	日　時間					
						日	日	日	可・否	
	　	夏季休暇	日	日	長期勤続休暇	15年	日	25年	日	
請求月日	　	　	課長
医長
科長	係長	本人印	休暇等の種別
(年休を除き理由)	期間	累計	年次有給休暇残日数	人事担当	
								年次有給休暇	夏休	看休			
・	　	　	　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	時	日	時	日	日	日	時	　	
・	　	　	　	　	　	　	・　・　・　　から
・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(日本工業規格A列4番)

(裏)

請求月日	　	　	課長
医長
科長	係長	本人印	休暇等の種別
(年休を除き理由)	期間	累計	年次有給休暇残日数	人事担当	
								年次有給休暇	夏休	看休			
・	　	　	　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	時	日	時	日	日	日	時	　	
・	　	　	　	　	　	　	・　・　・　　から
・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
・	　	　	　	　	　	　	・　・　・　　から
・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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・　・　・　　まで