第7号様式(第34条関係)
(表)
部分休業承認請求書	
　	
　昭和病院企業団
　企業長　　　　　　　　　　　　　　殿　	
提出年月日　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印	　	
	　次のとおり部分休業の承認を請求します。		
	1　請求に係る子	氏名	　		
		続柄	　		
		生年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日生		
	2　請求期間及び時間	期間	時間		
		年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□　毎日
□　その他
　　(　　　　)	午前　　時　　分から
　　　　時　　分まで
午後　　時　　分から
　　　　時　　分まで		
		年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□　毎日
□　その他
　　(　　　　)	午前　　時　　分から
　　　　時　　分まで
午後　　時　　分から
　　　　時　　分まで		
	3　部分休業中の育児時間	　	午前　　時　　分から
　　　　時　　分まで
午後　　時　　分から
　　　　時　　分まで		
	4　備考	　		

(注)　1　請求に当たっては、母子健康手帳、住民票等を提示すること。
　　　2　請求に係る子について、職員以外の当該子の親が部分休業等の制度の適用を受けている場合は、「4　備考」欄に記入すること。
　　　3　部分休業の承認について、職員の申請に基づき変更又は取消しを行った場合は、その旨を裏面に記入すること。
　　　4　該当する□には、レ印を記入すること。

※　任命権者記入欄	
　□　承認

　□　不承認	承認権者	　	院長	事務局長	事務局次長	所属長	　	人事担当	課長	係長	係	　	
		　	　	　	　	　			　	　	　		
　	
(日本工業規格A列4番)

(裏)
　	
　	請求月日	変更又は取消しを行った日・時間	時間数	請求者
印	承認権者
印	　	
		区分	月日	午前	午後					
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分