第1号様式(第3条関係)
行政情報公開請求書
年　　月　　日
　(実施機関名)
　 (あて先)　　　　　　　　　　　
　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあっては名称、事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名	
連絡先　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　法人その他の団体の担当者その他連絡可能な方を記載してください。	
　昭和病院企業団情報公開条例第6条第1項の規定に基づき、次のとおり行政情報の公開を請求します。
請求する行政情報の名称又は内容	(請求する情報が特定できるように、文書等の名称又は知りたい情報の概要を具体的に書いてください。)	
行政情報の公開を必要とする理由
(該当するものの番号を○で囲んでください。)	1　調査・研究　　2　取材　　3　争訟　　4　学習・勉強
5　その他　〔　〕内に具体的に記載してください。	
行政情報の公開の方法
(希望する公開方法を○で囲み、郵送等による送付希望の場合は□にレを記入してください。)	1　閲覧
2　視聴
3　写しの交付(□郵送等希望)	(受付印)