第2号様式の2(第11条、第11条の2、第11条の3関係)

深夜勤務制限・時間外勤務免除・時間外勤務制限請求書
　昭和病院企業団　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　企業長　　　　　　　　　　殿
請求者　所属　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印　	
　次のとおり	□養育
□介護	のため	　□深夜勤務の制限
　□時間外勤務の免除
　□時間外勤務の制限	　　　を請求します。	
　
1　請求に係る子又は要介護者	氏名	　	
	続柄等	　	
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日生(□出産予定日)	
	養子縁組の効力が生じた日	　　　　年　　　月　　　日	
2　職員の配偶者で当該子の親である者の有無及び状況	□
有	　□深夜において就業している。
　□負傷、疾病、老齢又は身体上若しくは精神上の障害により養育が困難である。
　□妊娠出産休暇中である職員以外の場合で、当該休暇に相当する休暇期間中である、又は8週間(多胎妊娠の場合は16週間)以内に出産する予定である、若しくは産後8週間を経過していない。	□無	
3　要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
4　請求に係る期間	深夜勤務の制限	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	
	時間外勤務の免除・制限	　　　　年　　　月　　　日から
　□1年　　　□1年に満たない期間(　　月)	
(注)　1について
　　　　(1)　「生年月日」欄は、子を養育するための請求の場合のみ記入すること。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「生年月日」欄に出産予定日を記入し、出産予定日の□にレ印を記入すること。
　　　　(2)　請求に係る子が養子の場合は、「養子縁組の効力が生じた日」欄にその日を記入すること。
　　　2について
　　　　(1)　この欄は、子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合において記入すること。
　　　　(2) 「深夜において就業している」とは、深夜における就業日数が1月に3日を超えることをいう。
　　　3について
　　　　この欄は、要介護者を介護するための請求の場合のみ記入すること。
　　　4について
　　　　子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合には、当該請求に係る子が満6歳に達する日以降の最初の3月31日以前の日を制限終了日として請求すること。	
(日本工業規格A列4番)