第５号様式の２（第３２条の２関係）
（表）
介護時間承認申請書兼処理簿		
　	
　昭和病院企業団	
提出年月日　　　　　年　　月　　日	　	
	　	企業長　　　　　　　　　　　　　　殿	　	所属	　	　		
	　	氏名	㊞			
	　次のとおり介護時間の承認を申請します。		
	１ 被介護者に
関する事項	氏名	　		
		続柄等	　		
		生年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日生		
	２ 被介護者の状態及び具体的な介護内容				
	３ 申請期間及び時間	期間	時間		
		年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□　毎日
□　その他
　　(　　　　)	午前　　時　　分から
　　　　時　　分まで
午後　　時　　分から
　　　　時　　分まで		
		年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□　毎日
□　その他
　　(　　　　)	午前　　時　　分から
　　　　時　　分まで
午後　　時　　分から
　　　　時　　分まで		
	４ 介護時間中の育児時間	　	午前　　時　　分から
　　　　時　　分まで
午後　　時　　分から
　　　　時　　分まで		
	５　備考	　		

（注）１　第２５条に定める育児時間又は第３４条に定める部分休業を承認されている職員に対する介護
時間の承認については、１日につき２時間から当該育児時間又は部分休業を減じた時間を超えな
い範囲内で承認すること。
　　　２　該当する□には、レ印を記入すること。

※　任命権者記入欄	
　□　承　認

　□　不承認	承認権者	 	院  長	事  務
局  長	事務局次  長	所属長		人事担当	課長	係長	係		

（日本工業規格A列４番）

（裏）
　	
　	申請月日	変更又は取消しを行った日・時間	時間数	申請者印	承認権者印	　	
		区分	月日	午前	午後					
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分