第1号様式(第8条関係)

扶養親族届	届出年月日	年　　月　　日	
　　　　　　　──所属長経由で総務課に提出──	昭和病院企業団企業長　　殿	所属	　	氏名	印　	
	　昭和病院企業団職員の給料等に関する規程第8条の規定により扶養手当の支給を受ける	
	扶養親族	として
が異動したので	、次のとおり届出ます。	
	(証明書　　　通添付)　	
	扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居
別居	の別	職業等	年収額	届出の事由・年月日	
	　	　	・　・	同・別	　	万円	　	
	　	　	・　・	同・別	　	　	　	
	　	　	・　・	同・別	　	　	　	
	　	　	・　・	同・別	　	　	　	
	　	　	・　・	同・別	　	　	　	
	　	　	・　・	同・別	　	　	　	
	記入上の注意	1　年収額欄には、勤労所得ばかりでなく、資産所得、事業所得等の収入もあれば、所得の種類ごとにその金額を記入すること。
2　届出の事由・年月日欄には、扶養手当を受ける事実の生じた理由(婚姻、出生、満60歳以上等)又は扶養手当を受ける事実のなくなった理由(離姻、死亡、就職等)を記入するとともに、その事実の生じた年月日を記入すること。	

　	　　　確認及び決定欄　　　　　　　　　(受理年月日　　　　・　　・　　)	
	人員	円　　　　　人
円　　　　　人
円　　　　　人	扶養手当の月額	円	
			　支給の	始期
終期	年　　月分	から
まで	
　　規程第7条に規定する扶養親族(として・が異動したことを)認定する。
　　　　　　　年　　月　　日
　	　事務局長	事務局次長	人事担当	　	所属長	
			課長	係長	担当者			
	　	　	　	　	　		　	
(日本工業規格A列4番)