第2号様式(第9条の4関係)
住居届	届出年月日	年　　月　　日	
　　　　──所属長経由で総務課に提出──	所属	　	氏名	　　　　　　　　　　印	届出事由

　該当事由に○印を付すこと	1　新規届出
2　住居の異動
3　世帯主の変更
4　その他	
	　昭和病院企業団職員の給料等に関する規程第9条の4の規定に基づき、住居の実情を届出ます。

　昭和病院企業団企業長　　　　　　　　　　殿			
		事実の発生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
	世帯の構成	氏名	　本人との続柄	生年月日	扶養の有無	職業等	収入(年収)	備考	
		　	(世帯主)	・　　・	扶・否	　	万円	　	
		　	　	・　　・	扶・否	　	　	　	
		　	　	・　　・	扶・否	　	　	　	
		　	　	・　　・	扶・否	　	　	　	
		　	　	・　　・	扶・否	　	　	　	
	住宅の実情	自己住宅	自己住宅以外	
			貸借人名義等	公団・公社住宅	　公営住宅	　民間住宅	アパート
・借家・その他　	　親族の家	居住期間	費用負担状況	
										月額　　　　円
□住宅使用料のみ
□光熱費を含む
□賄費を含む	
		　	自　己	　　	　	　	　	　	　・　・から
　・　・まで		
			その他	　　	　	　	　	　			
	記入上の注意	1　それぞれの該当欄にレ若しくは○を入れるか又は該当の事項を○で囲むこと。
2　世帯の構成欄には、扶養の有無にかかわらず、同一世帯の者を全員記入すること。
3　「自己住宅」とは、自己名義ではないが、住宅の全部を無料で貸与されているものを含むものである。	

　	確認及び決定欄　　　　　　　　　　　　　　　(受理年月日　　・　　・　　)	
	住居手当の額	円	　支給の	始期
終期	年　　　月分	から
まで	

　規程第9条の5の規定により、上記のとおり確認し決定する。
　　　　　　年　　月　　日	　事務局長	事務局次長	人事担当	　	所属長	
			課長	係長	担当者			
	　	　	　	　	　		　	
(日本工業規格A列4番)