第5号様式(第32条関係)
(表)
介護休暇承認申請書兼処理簿
所属	　	職	　	氏名	　	

被介護者に関する事項	氏名	　	被介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
	続柄等	　			
	年齢	　			
引き続く6月の期間
年　月　日～　年　月　日			
介護休暇の期間の初日から2年を経過する日
年　月　日			

申請年月日	年　月　日	承認期間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
□引き続く6月　□中途
□更新(1回目)
□更新(2回目)	利用形態	年　月　日～

年　月　日	□毎日
□毎週　　　曜日
□その他(　　　)	□全日
時　分～　時　分
時　分～　時　分	
		承認日数	日	累計日数	日	
　	院長	事務局長	事務局次長	所属長	申請者	人事担当	(備考)	
　	　	　	　	　	　	課長	係長	担当者		
										
申請年月日	年　月　日	承認期間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
□引き続く6月　□中途
□更新(1回目)
□更新(2回目)	利用形態	年　月　日～

年　月　日	□毎日
□毎週　　　曜日
□その他(　　　)	□全日
時　分～　時　分
時　分～　時　分	
		承認日数	日	累計日数	日	
　	院長	事務局長	事務局次長	所属長	申請者	人事担当	(備考)	
　	　	　	　	　	　	課長	係長	担当者		
										
申請年月日	年　月　日	承認期間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
□引き続く6月　□中途
□更新(1回目)
□更新(2回目)	利用形態	年　月　日～

年　月　日	□毎日
□毎週　　　曜日
□その他(　　　)	□全日
時　分～　時　分
時　分～　時　分	
		承認日数	日	累計日数	日	
　	院長	事務局長	事務局次長	所属長	申請者	人事担当	(備考)	
　	　	　	　	　	　	課長	係長	担当者		
										
申請年月日	年　月　日	承認期間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
□引き続く6月　□中途
□更新(1回目)
□更新(2回目)	利用形態	年　月　日～

年　月　日	□毎日
□毎週　　　曜日
□その他(　　　)	□全日
時　分～　時　分
時　分～　時　分	
		承認日数	日	累計日数	日	
　	院長	事務局長	事務局次長	所属長	申請者	人事担当	(備考)	
　	　	　	　	　	　	課長	係長	担当者		

(日本工業規格A列4番)

(裏)
申請年月日	年　月　日	承認期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
□引き続く6月　□中途
□更新(1回目)
□更新(2回目)	利用形態	年　月　日～

年　月　日	□毎日
□毎週　　　曜日
□その他(　　　)	□全日
時　分～　時　分
時　分～　時　分	
		承認日数	日	累計日数	日	
　	院長	事務局長	事務局次長	所属長	申請者	人事担当	(備考)	
　	　	　	　	　	　	課長	係長	担当者		
										
申請年月日	年　月　日	承認期間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
□引き続く6月　□中途
□更新(1回目)
□更新(2回目)	利用形態	年　月　日～

年　月　日	□毎日
□毎週　　　曜日
□その他(　　　)	□全日
時　分～　時　分
時　分～　時　分	
		承認日数	日	累計日数	日	
　	院長	事務局長	事務局次長	所属長	申請者	人事担当	(備考)	
　	　	　	　	　	　	課長	係長	担当者		
										
申請年月日	年　月　日	承認期間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
□引き続く6月　□中途
□更新(1回目)
□更新(2回目)	利用形態	年　月　日～

年　月　日	□毎日
□毎週　　　曜日
□その他(　　　)	□全日
時　分～　時　分
時　分～　時　分	
		承認日数	日	累計日数	日	
　	院長	事務局長	事務局次長	所属長	申請者	人事担当	(備考)	
　	　	　	　	　	　	課長	係長	担当者		
										
申請年月日	年　月　日	承認期間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
□引き続く6月　□中途
□更新(1回目)
□更新(2回目)	利用形態	年　月　日～

年　月　日	□毎日
□毎週　　　曜日
□その他(　　　)	□全日
時　分～　時　分
時　分～　時　分	
		承認日数	日	累計日数	日	
　	院長	事務局長	事務局次長	所属長	申請者	人事担当	(備考)	
　	　	　	　	　	　	課長	係長	担当者		
										
申請年月日	年　月　日	承認期間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
□引き続く6月　□中途
□更新(1回目)
□更新(2回目)	利用形態	年　月　日～

年　月　日	□毎日
□毎週　　　曜日
□その他(　　　)	□全日
時　分～　時　分
時　分～　時　分	
		承認日数	日	累計日数	日	
　	院長	事務局長	事務局次長	所属長	申請者	人事担当	(備考)	
　	　	　	　	　	　	課長	係長	担当者